본인부담상한액 초과금 환급, 8월 말부터 226만 명 대상
2025년 의료비를 많이 지출한 국민 226만여 명이 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해 평균 136만 원가량 환급받는다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 8월 31일부터 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 30일 밝혔다.
본인부담상한제는 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담해 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 건강보험이 적용된 의료비 중 환자가 부담한 금액이 대상이며, 비급여와 선별급여는 제외된다. 2025년 개인별 본인부담상한액은 89만 원에서 1074만 원 사이로 책정됐다.
2025년 연간 의료비가 본인부담상한액을 초과한 대상자는 226만 2605명이며, 총 지급액은 3조 760억 원에 달한다. 이는 2024년 대비 대상자는 5.9%, 지급액은 10.2% 증가한 수치다. 1인당 평균 환급액은 약 136만 원이다.
소득 하위 50% 이하 대상자는 201만 6503명으로 전체의 89.1%를 차지하며, 지급액은 2조 3556억 원으로 전체 지급액의 76.6%에 이른다. 65세 이상 고령층은 131만 761명으로 전체 대상자의 57.9%이며, 지급액은 2조 596억 원으로 전체 지급액의 67%를 차지한다.
한편, 2만 7742명은 같은 요양기관에서 부담한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과해 요양기관이 공단에 직접 청구한 1846억 원이 미리 지급됐다. 이 금액을 제외한 지급 대상자는 226만 1271명이다.
지급동의계좌를 등록한 131만 2819명은 별도 신청 없이 9월 2일부터 본인 명의 계좌로 자동 지급받는다. 동의계좌를 신청하지 않은 대상자에게는 공단이 지급신청 안내문을 발송해 신청을 받아 지급할 예정이다.
올해부터는 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하며, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않은 대상자에게는 우편으로 안내한다. 안내문을 받은 대상자는 공단 누리집, 건강보험25시 모바일 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문 등 다양한 방법으로 본인 명의 계좌로 지급 신청할 수 있다.
본인부담상한액 초과금 신청서에 지급동의계좌 항목에 동의하면 이후 초과금 발생 시 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급받을 수 있다. 초과금이 아직 발생하지 않은 경우에도 미리 본인 명의 계좌를 등록할 수 있으며, 공단 고객센터를 통해 신청 가능하다.
다만 10월 8일부터 시행되는 국민건강보험법에 따라 보험료나 징수금을 체납한 경우 체납액을 공제한 뒤 초과금이 지급될 수 있다.
보건복지부 건강보험정책국 유주헌 국장은 "고액 의료비로 인한 경제적 부담을 줄이기 위해 제도 개선을 지속하겠다"고 말했다. 국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 "의료비 부담으로 의료취약계층이 발생하지 않도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.
