4세대실손보험 가계부로 따져볼 4가지 숫자

얼마 전 가계부의 보험료 칸을 보다가 매달 2만 원 차이가 꽤 크게 느껴졌습니다. 1년이면 24만 원이니까요. 그런데 실손보험은 보험료만 보고 바꾸면 계산이 어긋날 수 있습니다. 병원에 갈 때 내가 내는 돈까지 함께 봐야 비로소 가계부에 남는 금액이 보입니다.

보험료 차이는 월보다 연간으로 적기

4세대실손보험은 급여를 보장하는 주계약과 비급여를 보장하는 특약으로 나뉩니다. 기존 실손보다 보험료 부담을 낮추는 대신, 의료비의 자기부담 비율은 급여 20%, 비급여 30%로 설정됐습니다. 통원 치료에는 별도의 최소 공제금액도 있습니다. 금융위원회가 2021년 출시 당시 안내한 구조입니다.

가령 지금 내는 보험료가 월 4만 8천 원이고, 전환 후 제시받은 보험료가 월 2만 8천 원이라면 차이는 월 2만 원, 연 24만 원입니다. 여기서 계산을 멈추지 않는 게 중요합니다. 지난 1년 병원비 중 급여와 비급여가 각각 얼마였는지, 실제로 돌려받은 보험금은 얼마였는지 옆에 적어 봅니다. 보험료 24만 원을 아껴도 본인 부담 의료비가 35만 원 늘어나는 상황이라면 가계 전체 지출은 오히려 11만 원 늘어납니다. 이 숫자는 비교 방법을 보여주는 예시이고, 실제 금액은 가입한 약관과 치료 내용에 따라 달라집니다.

병원비 5만 원에도 공제금액이 작동한다

4세대 상품의 급여 통원 공제금액은 병·의원급 최소 1만 원, 상급·종합병원 최소 2만 원입니다. 비급여 통원은 최소 3만 원입니다. 자기부담 비율로 계산한 금액과 최소 공제금액 중 더 큰 금액을 가입자가 부담하는 방식이라, 적은 진료비를 자주 청구하는 집에서는 체감이 다를 수 있습니다.

예를 들어 보장 대상인 비급여 통원 진료비가 5만 원이라면 30%는 1만 5천 원이지만, 최소 공제금액 3만 원이 적용돼 지급액은 단순 계산으로 2만 원입니다. 같은 조건에서 진료비가 10만 원이면 30%인 3만 원을 부담하고 7만 원을 받는 계산이 됩니다. 다만 실제 지급액은 보장 제외 항목, 한도, 다른 진료비와의 합산 방식에 따라 달라집니다. 가계부에는 병원에 낸 돈과 나중에 받은 보험금을 따로 적어 두면 차이가 훨씬 선명합니다.

비급여 보험금 100만 원부터 달라지는 보험료

4세대실손보험의 비급여 특약에 가입했다면 갱신 전 일정 기간에 받은 비급여 보험금도 확인할 필요가 있습니다. 금융위원회 안내에 따르면 비급여 보험금을 받지 않은 경우 비급여 보험료 할인 대상이 되고, 100만 원 미만을 받았다면 할인이나 할증 없이 기본 비급여 보험료가 적용됩니다. 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만이면 비급여 보험료에 100%, 150만 원 이상 300만 원 미만이면 200%, 300만 원 이상이면 300%가 추가로 붙습니다.

여기서 할증 대상은 보험료 전체가 아니라 비급여 특약 보험료입니다. 예를 들어 월 보험료 3만 원 중 비급여 특약 보험료가 1만 원이고 여기에 100% 할증이 적용된다면, 다른 변동이 없다는 가정 아래 월 보험료는 4만 원이 됩니다. 갱신 때 연령이나 손해율에 따른 변동도 있을 수 있으니 실제 청구액은 보험사의 갱신 안내로 확인해야 합니다. 산정특례 대상 질환과 장기요양 1·2등급 판정자의 관련 의료비는 할인·할증 등급을 매길 때 제외된다는 점도 기억할 만합니다. 필요한 치료를 보험료 때문에 미루라는 뜻으로 받아들이지 않았으면 합니다.

전환을 고민할 때는 최근 2년의 기록을 펼치기

한 해만 보면 우연히 병원을 덜 갔거나 많이 갔을 수 있습니다. 저는 보험을 비교할 때 최근 2년치 보험료와 병원비를 나란히 놓는 편입니다. 해마다 낸 보험료, 급여·비급여 진료비, 받은 보험금을 적고 ‘보험료+병원에 낸 돈−받은 보험금’을 계산합니다. 도수치료나 비급여 주사처럼 반복되는 치료가 있다면 횟수도 함께 적습니다. 앞으로 계속 필요한 치료인지 담당 의료진과 확인한 내용이 있다면 그 판단도 비교에 보탭니다.

2026년에는 5세대 실손보험도 출시됐습니다. 지금 새로 가입하거나 기존 계약을 바꾸려는 사람이라면 4세대만 기준으로 삼기보다 보험사가 제시하는 현재 선택지의 보험료와 보장 범위를 함께 확인해야 합니다. 특히 기존 계약을 바꾸기 전에는 새 계약의 자기부담금, 보장 제외 항목, 재가입 주기를 약관에서 읽어야 합니다. 4세대의 재가입 주기는 5년으로 안내돼 있습니다.

보험료가 낮아지면 매달 숨통이 트이는 건 사실입니다. 그래도 제 가계부에서는 ‘한 달에 얼마 싸지나’보다 ‘아플 때 우리 집 통장에서 얼마 나가나’가 더 오래 남는 숫자였습니다. 그 숫자를 알고 선택하면 보험료를 내는 마음도 조금은 편해집니다.