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상담 자리에서 실손보험 이야기가 나오면 먼저 월 보험료부터 보여주는 분이 많습니다. 그런데 병원비 영수증을 같이 펼쳐보면 이야기가 달라집니다. 한 달에 3만원을 아껴도 치료받을 때 내 돈이 그보다 더 늘 수 있기 때문입니다. 4세대실손보험은 특히 비급여 진료를 얼마나 이용하는지에 따라 유불리가 갈립니다.
1. 월 보험료보다 연간 차액을 먼저 본다
기존 실손보험료가 월 6만원이고 전환 후 보험료가 월 2만원이라는 안내를 받았다고 가정해보죠. 차이는 월 4만원, 1년이면 48만원입니다. 꽤 큰돈입니다. 다만 이 48만원은 전환으로 줄어드는 보험료일 뿐, 최종적으로 절약하는 금액은 아닙니다. 전환 후 늘어날 자기부담금과 비급여 보험료 할증까지 함께 계산해야 합니다.
금융위원회가 4세대 상품 출시 당시 제시한 보험료 인하율은 기존 세대에 따라 약 10~70%였습니다. 당시 상품을 비교한 수치이므로 지금 내 계약에도 같은 비율이 적용된다고 보면 곤란합니다. 나이, 보험사, 가입 시기와 갱신 이력에 따라 현재 보험료는 다릅니다. 비교할 때는 예전 홍보 자료의 평균값보다 내 보험사의 전환 전·후 보험료 안내가 정확합니다.
2. 급여 20%, 비급여 30%를 진료비에 대입한다
4세대는 건강보험이 적용되는 급여와 적용되지 않는 비급여를 나누어 보장합니다. 보장 대상 의료비의 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%입니다. 예를 들어 보장 대상인 비급여 입원 치료비가 100만원이라면, 자기부담률만 적용할 때 본인이 30만원을 부담하고 보험금은 70만원입니다. 같은 진료를 기존 계약에서는 얼마까지 보장받는지가 전환 판단의 기준이 됩니다. 기존 실손은 가입 시기와 약관에 따라 자기부담률이 서로 다릅니다.
통원은 최소 공제금액도 봐야 합니다. 4세대 비급여 통원의 자기부담금은 비급여 의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액입니다. 보장 대상인 비급여 진료비가 5만원이면 30%는 1만5000원이지만, 실제로는 최소 3만원을 부담해 보험금이 2만원입니다. 10만원이면 30%가 3만원이어서 보험금은 7만원입니다. 3만원을 먼저 빼고 남은 금액에 다시 30%를 적용하는 방식은 아닙니다. 급여 통원의 최소 공제금액은 병·의원급 1만원, 종합·상급종합병원 2만원으로 다릅니다.
3. 비급여 보험금 100만원부터 보험료가 달라진다
제가 상담할 때 가장 자주 바로잡는 숫자가 ‘100만원’입니다. 병원에 낸 비급여 진료비 100만원이 아니라, 갱신 전 산정 기간에 보험사에서 받은 비급여 보험금이 100만원 이상인지가 기준입니다. 2024년 7월 이후 갱신하는 4세대 계약에는 이 차등제가 적용됩니다.
- 비급여 보험금을 받지 않았다면 비급여 특약 보험료 할인 대상입니다. 할인율은 보험사별로 달라집니다.
- 받은 보험금이 100만원 미만이면 할인·할증 없이 기본 비급여 보험료를 냅니다.
- 100만원 이상 150만원 미만이면 비급여 특약 보험료에 100%가 할증됩니다.
- 150만원 이상 300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300%가 할증됩니다.
여기서 100% 할증은 실손보험료 전체가 두 배가 된다는 뜻이 아닙니다. 급여 주계약과 비급여 특약의 월 보험료가 각각 1만원이라면, 다른 갱신 요인이 없다는 가정에서 100% 할증 후 비급여 특약은 2만원, 합계는 월 3만원이 됩니다. 연간 12만원 증가하는 셈이죠. 실제 갱신 보험료는 나이와 손해율 등의 영향도 함께 받습니다. 할증 등급은 1년간 적용되고 다음 갱신 때 다시 산정됩니다. 또 산정특례 대상 질환과 장기요양 1·2등급 관련 의료비는 등급 산정에서 제외됩니다. 금융위원회 안내에 따르면 보험사 앱이나 고객센터에서 예상 등급을 확인할 수 있습니다.
4. 자주 받는 치료의 횟수와 보장 조건을 확인한다
비급여를 자주 이용한다면 자기부담금과 할증만 볼 일이 아닙니다. 4세대에서는 도수치료 등 일부 항목의 보장 조건도 기존 계약보다 엄격합니다. 도수치료는 치료 목적이어도 10회마다 증상 개선 등 효과가 확인돼야 추가 보장을 받을 수 있고, 연간 최대 50회 제한이 있습니다. 꾸준히 치료 중인 분이라면 현재 계약에서 실제로 받은 보험금과 전환 후 예상 보험금을 진료 항목별로 비교해야 합니다.
반대로 최근 몇 년간 보험금 청구가 거의 없고 앞으로도 비급여 이용이 적을 것으로 예상된다면 보험료 절감 효과가 더 클 수 있습니다. 다만 과거에 병원을 적게 갔다고 앞으로도 그럴 것이라고 단정할 수는 없습니다. 금융위원회 자료상 4세대의 재가입 주기는 5년입니다. 그 시점에는 당시 판매 중인 약관으로 보장 내용이 바뀔 수 있다는 점도 장기 비용에 넣어야 합니다.
5. 전환과 신규 가입을 구분해 선택한다
2026년 5월에는 5세대 실손보험이 출시됐습니다. 따라서 지금 새로 가입할 상품을 찾는 경우와 기존 1~3세대 계약을 4세대로 전환할지 고민하는 경우는 출발점이 다릅니다. 이미 4세대를 갖고 있다면 5세대로 옮길 때의 보장 축소 항목도 별도로 확인해야 합니다. 특히 자주 이용하는 비급여 치료가 있다면 보험료만으로 두 계약을 비교하기 어렵습니다.
기존 계약에서 4세대로 전환할 때는 보험사에 전환 전·후 보장 비교표를 요청해 월 보험료, 최근 1~2년의 진료비와 받은 보험금, 앞으로 예상되는 치료를 한 장에 놓고 계산하는 편이 좋습니다. 전환 후 6개월 이내 보험금을 받지 않았다면 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있는 제도가 있지만, 이를 믿고 가볍게 결정할 일은 아닙니다. 제 가족의 계약이라면 당장 줄어드는 월 보험료보다 병원에 다녀온 해의 총지출을 먼저 계산하겠습니다.
