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얼마 전 조기진통으로 입원했던 산모가 진료비 영수증을 들고 왔습니다. 병원비가 꽤 나왔으니 최대 300만 원을 받을 수 있다고 생각했는데, 실제로는 진단명과 입원 기간, 영수증의 비용 항목을 따로 확인해야 했습니다. 고위험 임산부 의료비 지원 신청에서 먼저 볼 것은 병원비 총액이 아니라 지원 요건에 맞는 치료비가 얼마인지입니다.
1. 진단만 받고 입원하지 않았다면 대상이 아닙니다
보건복지부와 e보건소 안내 기준으로, 대상은 19대 고위험 임신질환으로 진단받고 그 질환으로 입원치료를 받은 임산부입니다. 외래 진료만 받았거나 진단서에 질환명이 있어도 입원치료를 하지 않았다면 이 사업의 지원 대상에 해당하지 않습니다.
19대 질환에는 조기진통, 양막의 조기파열, 중증 임신중독증, 전치태반, 다태임신, 임신 중 당뇨병 등이 포함됩니다. 다만 ‘임신 중 혈압이 높았다’는 설명만으로 판단하면 안 됩니다. 진단서의 질병명과 질병코드가 대상 질환에 해당하는지 확인해야 합니다. 신질환이나 심부전은 해당 질환 코드와 함께 임신·출산 관련 O코드가 필요한 경우도 있어, 진단서를 발급받기 전에 관할 보건소에 확인하는 편이 안전합니다.
2024년부터는 가구 소득 기준이 폐지됐습니다. 소득이 높다는 이유만으로 포기할 필요는 없습니다. 반대로 소득 기준이 없어졌다고 해서 모든 임신 관련 입원비가 지원되는 것은 아닙니다.
2. 같은 질환이라도 임신 주수에 따라 인정 기간이 다릅니다
여기서 놓치는 조건이 많습니다. 조기진통과 양막의 조기파열은 원칙적으로 임신 20주 이상부터 37주 미만까지의 질환 관련 입원치료 기간을 봅니다. 분만 관련 출혈, 중증 임신중독증, 태반조기박리, 전치태반 등은 임신 20주 이상이라는 기준이 적용됩니다. 자궁경부무력증이나 다태임신 등은 진단일 이후 질환 관련 입원치료 기간을 확인합니다.
예를 들어 조기진통으로 19주에 입원해 21주에 퇴원했다면 입원비 전부를 한꺼번에 인정받는다고 생각하면 곤란합니다. 지원 가능한 주수에 해당하는 기간과 비용을 구분해야 합니다. 양산시보건소 안내도 진료비 영수증과 세부내역서를 지원 가능 기간에 맞춰 제출하도록 안내합니다. 입원 기간이 기준을 걸친다면 병원 원무과에 기간별 내역을 요청하고, 인정 범위는 관할 보건소에 확인해야 합니다.
3. 최대 300만 원은 병원비의 90%라는 뜻이 아닙니다
지원액은 대상 질환의 입원치료비 중 건강보험 급여의 전액본인부담금과 비급여 진료비를 기준으로 계산합니다. 이 가운데 지원 제외 항목을 빼고 원칙적으로 90%를 지원하며, 한도는 임산부 1인당 300만 원입니다. 의료급여수급자는 인정되는 비용의 100%를 지원받을 수 있지만, 300만 원 한도는 같습니다. 대상 질환이 두 가지여도 한도가 두 배로 늘어나지는 않습니다.
가령 병원비가 250만 원이어도 그중 지원 대상 비용이 100만 원이라면, 일반적인 경우 예상 지원액은 90만 원입니다. 영수증의 ‘환자 부담 총액’에 90%를 곱하면 실제 지급액과 차이가 날 수 있습니다.
병실입원료와 환자특식은 제외됩니다. 송파구보건소 안내에는 질환 치료와 관계없는 진료비, 보조기·의료기기 구입비, 서류 발급비, 외국 의료기관 진료비 등도 제외 항목으로 제시돼 있습니다. 병원에서 받은 진료비 세부내역서에 어떤 항목이 찍혀 있는지까지 봐야 예상 금액이 나옵니다.
4. 신청 마감은 퇴원일이 아니라 분만일로부터 6개월입니다
고위험 임산부 의료비 지원 신청 기간은 분만일로부터 6개월 이내입니다. 출산 뒤 정신없이 지내다가 퇴원일을 기준으로 날짜를 세면 기한을 놓칠 수 있습니다. 이 사업은 매년 특정 날짜에 닫히는 공모가 아니라 개인의 분만일에 따라 마감일이 달라집니다. 기한이 지났다면 다음 회차를 기다려 같은 분만 건으로 신청하는 방식은 어렵습니다.
신청은 임산부의 주민등록 주소지 관할 보건소에 방문하거나 e보건소, 아이마중 앱에서 할 수 있습니다. e보건소의 온라인 신청 대상은 임산부 본인입니다. 본인이 직접 신청하기 어렵다면 가족의 대리 방문에 필요한 위임장과 신분증 등을 관할 보건소에 먼저 확인해야 합니다. 이사했다면 입원 당시 주소가 아니라 신청 시점의 주민등록지를 기준으로 관할 보건소를 확인하는 것이 좋습니다.
5. 진단서와 진료비 세부내역서를 함께 챙겨야 합니다
보통 필요한 서류는 지원 신청서, 질병명과 질병코드가 적힌 진단서, 입·퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 임산부 명의 통장 사본, 주민등록등본과 신분증입니다. 입·퇴원확인서는 입원 횟수별로 요구될 수 있습니다. 진단서에 각 입·퇴원 기록이 모두 적혀 있다면 생략 가능한 경우도 있습니다.
출생 사실을 주민등록등본에서 확인할 수 없거나 사산한 경우에는 출생증명서 또는 사산증명서 등 추가 서류가 필요합니다. 여러 병원에 입원했다면 병원별 진단서와 비용 서류를 따로 준비해야 할 수 있습니다. 보건소가 행정정보 공동이용으로 확인하는 서류는 제출을 생략할 수 있으므로, 발급 전에 관할 보건소의 안내를 확인하면 중복 발급을 줄일 수 있습니다.
저는 상담할 때 먼저 진단서의 코드, 입원 날짜, 분만일, 진료비 세부내역서 네 가지를 나란히 놓고 봅니다. 이 네 가지가 맞아야 ‘최대 300만 원’이라는 문구가 내게 해당하는 금액으로 바뀝니다.
